Simptomele si severitatea spasticitatii variaza de la persoana la persoana si poate include:

• Indoiri bruste, involuntare sau indreptari ale unui membru, sau smucituri ale grupelor de muschi cum ar fi in trunchi (piept, spate si abdomen), vezica urinara sau rect.
• Reflexe hiperactive, cum ar fi spasm muscular cand sunteti atinsi usor.
• Muschi rigizi sau fermi la odihna, astfel incat este dificil sa va relaxati sau sa va intindeti muschii.
• Incordarea muschilor in timpul activitatilor, facandu-va dificil controlul miscarii.

Ce cauzeaza spasticitatea?

Nervii maduvei spinarii si creierul formeaza un circuit de comunicare complex care controleaza miscarile corpului. Informatii cu privire la senzatii si procese cum ar fi atingerea, miscarea sau intinderea muschilor sunt trimise prin maduva spinarii la creier. Ca raspuns, creierul interpreteaza semnalul si trimite comenzile necesare inapoi la maduva pentru a spune corpului tau cum sa reactioneze. Reactia corpului, cum ar fi smucirea sau indepartarea de un obiect fierbinte, este un reflex si are loc rapid si automat.

Dupa un traumatism medular, circuitul normal de semnale este intrerupt si mesajul nu ajunge la creier. In schimb, semnalele sunt retrimise in celulele motorii in maduva spinarii si cauzeaza un spasm muscular. Acest lucru poate duce la o contractie, spasm sau rigiditatea muschilor.

Orice atingere, miscare sau iritatie poate declansa si sustine spasmele.

Declansatorii comuni sunt :

• Intinderea muschilor.
• Mutarea bratului sau piciorului.
• Orice iritatie a pielii, cum ar fi frecarea, o eruptie cutanata, unghii la picioare incarnate, sau orice ar fi in mod normal foarte cald sau rece ori cauzeaza durere.
• Escarele de decubit.
• Infectia urinara sau vezica urinara plina.
• Constipatia sau hemoroizi mari.
• Fracturi sau alte leziuni la muschi, tendoane sau oase mai jos de nivelul traumatismului maduvei spinarii.
• Hainele stramte.

Spasticitatea poate fi iritanta, incomoda sau va poate limita abilitatea de a va petrece ziua.

Care sunt beneficiile spasticitatii in TVM?

Spasticitatea nu este intotdeauna daunatoare sau neplacuta si nu e nevoie intotdeauna sa fie tratata. Cateodata spasticitatea poate ajuta la activitati functionale cum ar fi ridicarea in picioare sau transferul. Spasticitatea care va fac degetele sa se indoaie va poate ajuta sa apucati obiecte. Spasticitatea poate deasemenea sa fie un semnal ca aveti o problema medicala despre care nu ati sti altfel, cum ar fi o infectie urinara, fractura sau escara de decubit.

Ce probleme cauzeaza spasticitatea?

• Spasticitatea poate fi dureroasa.
• Spasticitatea poate duce la pierderea miscarii in articulatii (contracturi).
• Spasmele severe pot face dificile pentru dvs. condusul vehiculelor sau tranferul sigur, sau sa stati cum trebuie in scaunul cu rotile.
• Spasticitatea in muschii pieptului poate face sa fie dificil sa respirati adanc.
• Spasmele puternice in trunchi sau picioare va pot face sa cadeti din scaun cand schimbati pozitia, va transferati sau mergeti cu caruciorul pe suprafete denivelate.
• Spasmele repetate pe timpul noptii va pot face sa dormiti prost si sa fiti obositi pe timpul zilei.
• Spasmele pot cauza frecare ce duce la lezarea pielii.
• Spasticitatea poate face miscarea mai greu de controlat, deci activitati cum ar fi hranirea poate fi mai grea.

Gestionarea spasticitatii dupa TVM

In primul rand, sa aveti un comportament sanatos si o auto-ingrijire care va vor ajuta sa evitati probleme ce pot creste spasticitatea, cum ar fi infectia urinara si lezarea pielii. Verificati daca vreunul din declansatorii comuni enumerati mai sus poate fi cauza problemei.

Tratamente fizice

Urmatoarele tratamente vor ajuta sa mentineti flexibilitatea si mai departe sa reduceti spasticitatea si riscul de contractura permanenta a articulatiei:

• Exercitii de intinderi regulate de doua ori pe zi, zilnic, vor ajuta mentinerea flexibilitatii si  reduc temporar incordarea musculara.
• Sustinerea de greutati sau statul in picioare cu suport, cum este un standing sau alte dispozitive de suport, vor ajuta sa intindeti muschii.
• Atele, orteze sau asezarea progresiva in pozitia dorita asigura intinderea continua a muschilor care ajuta sa mentineti flexibilitatea si o pozitie care nu declanseaza un spasm.
• Folosirea cu atentie a lucrurilor calde sau reci. Cand sunt folosite in zone ale corpului cu sensibilitate partiala, verificati toleranta pielii in mod frecvent, pentru ca ar putea duce la o arsura daca sunt prea calde si la degeratura daca sunt prea reci. Evitati utilizarea lucrurilor fierbinti pe zone fara sensibilitate.

Medicamente

Cand masurile fizice nu sunt suficiente pentru a controla spasticitatea, pot fi necesare medicamente.

• Medicamente orale

Daca spasticitatea implica zone mari ale corpului, medicul dumneavoastra va poate prescrie unul sau mai multe dintre urmatoarele medicamente:

• Baclofen
• Benzodiazepine (relaxante musculare) cum ar fi diazepam, clonazepam
• Dantrolen
• Tizanidin

Baclofenul (Lioresal®) este cel mai prescris medicament oral, cu structura chimica asemanatoare cu GABA. Acesta determina inhibitie presinaptica, prin activarea receptorului GABAB, care apare pre- si postsinaptic. Prin legarea la nivel presinaptic, apare hiperpolarizarea membranei, reducerea influxului de calciu si reducerea eliberarii mediatorului. De asemenea, actioneaza postsinaptic si scade direct rata de descarcare a neuronului motor. Este indicat mai ales in spasticitatea de origine medulara, mai putin eficient pe spasticitatea cerebrala. Efectele secundare sunt de obicei uscaciune, greata, confuzie, halucinatii, slabiciune musculara. Doza zilnica necesara este cuprinsa intre 10-100mg. Perioada de actiune este de cca 8 ore, fiind necesara o administrare de 2 sau 3 ori pe zi.

Diazepamul (Valium®) este medicament bine absorbit, dupa administrarea orala, cu un varf al concentratiei in sange la 1 ora dupa administrare. El actioneaza cel mai intens la nivelul cailor polisinaptice medulare. Este indicat in spasticitatea din leziunea partiala a maduvei spinarii. Este inutil in spasticitatea cerebrala. Efectele secundare sunt determinate de depresia sistemului nervos central cu sedare, astenie, afectarea coordonarii motorii, deficit de memorie de scurta durata. Doza zilnica utila este cuprinsa intre 25-400 mg.

Clorazepateul dipotasic (Tranxene®) este o benzodiazepina transformata imediat in sucul gastric in desmetildiazepam, un metabolit major al diazepamului. Acest metabolit are o potenta si durata a efectului mai mare decat diazepamul. Nu determina tulburari de invatare si memorie.

Clonazepamul (Rivotril® ) este folosit mai ales pentru terapia miocloniilor, distoniei, crizelor "petit mal" si mai putin pentru spasticitate, de obicei pentru spasmele musculare nocturne. In comparatie cu baclofenul, are importante efecte de sedare, confuzie, si astenie.

Tetrazepamul (Myolastan®) este o benzodiazepina derivata, care reduce hiperactivitatea musculara, cu efect redus asupra hiperreflexiei tendinoase si fara influenta asupra fortei musculare.

Dantrolenul sodium este un medicament, care actioneaza la nivel periferic, printr-un efect direct, suprimand eliberarea calciului din reticulul sarcoplasmatic al celulei musculare, cu inhibitia consecutiva a excitatiei, contractiei si cuplarii. El reduce activitatea reflexelor fazice de intindere, dependent de doza, cu efecte scazute asupra muschiului cardiac si muschilor netezi. Efectele secundare sunt ameteala, greata, varsaturi, slabiciune, hepatotoxicitate. Este indicat in spasticitatea de origine cerebrala si util ca adjuvant in spasticitatea spinala. Doza zilnica utila este cuprinsa intre 25-400 mg. Afectarea hepatica este de 1%, mai ales la adolescenti si tineri. Testele de sange, care monitorizeaza enzimele hepatice, sunt recomandate de 2 sau 4 ori anual.

Tizanidina un derivat de imidazol, este un medicament folosit in spasticitatea cerebrala si spinala. Acesta inhiba selectiv caile reflexe polisinaptice,prin reducerea eliberarii de aminoacizi excitatori,cum ar fi acidul glutamic din terminatiile presinaptice. De asemenea actioneaza ca agonist de receptor central a-2-drenergic. Astfel,el accentueaza inhibitia de reflex H, reduce co-contractia anormala. Efectele secundare sunt ameteala, gura uscata, oboseala, crestere a enzimelor hepatice. Este utila o doza cuprinsa intre 4-36 mg.

Clonidina, un agonist de receptor a2-adrenergic, care actioneaza central, a fost cu succes utilizat ca terapie ajutatoare in pacienti cu leziuni de maduva si scleroza multipla cu spasticitate refractara, care nu este adecvat controlata de antispastice uzuale. Un sistem transdermal, care duce la eliberare constanta si continua a fost introdus pentru a creste complianta pacientului si a reduce efectele secundare. Bradicardia, hipotensiunea si depresia sunt efecte secundare importante care limiteaza utilizarea lor.

Eficacitatea acestor medicamente variaza de la persoana la persoana. Deoarece aceste medicamente pot avea efecte adverse, cum ar fi oboseala sau somnolenta, slabiciune, greata sau cateodata tensiune arteriala scazuta, medicul trebuie sa va monitorizeze indeaproape.

Daca numai o parte a corpului dvs. are spasticitate, medicamente anestezice, alcool, fenol sau neurotoxine (cum ar fi tulpini de toxina botulinica) pot fi injectate in muschii care au spasticitate. Medicamentele au rar efecte secundare raspandite. Beneficiile injectiilor sunt doar temporare, oricum, deci injectiile trebuie repetate de cateva ori pe an. Aceste injectii pot fi folosite singure sau in combinatie cu medicamente orale pentru spasticitate.

Operatie

• Terapie medicamentoasa intratecala (numita si "pompa" sau "pompa cu baclofen")

Terapia intratecala cu medicamente utilizeaza o pompa cu baterie plasata si un cateter atasat sa livreze medicamente direct in canalul spinal, in jurul maduvei spinarii (numit spatiul "intratecal") .Cel mai frecvent folosit medicament intratecal pentru spasticitate este baclofen. Baclofenul intratecal poate fi utilizat in combinatie cu alte medicamente enumerate mai sus. In general acest tratament nu este recomandat inainte ca alte tratamente sa fie incercate si care nu au reusit sa ofere ajutor, sau daca medicatia orala au cauzat efecte adverse inacceptabile.

Avantajele baclofenului intratecal:

• Medicamentul este livrat direct in jurul maduvei spinarii, deci mai putine doze baclofen este necesar.
• Mai putine efecte negative deoarece medicamentul nu intra in circuitul sanguin.
• Cantitatea si schema de dozaj de medicament pe parcursul zilei, poate fi stabilit si ajustat de medicul dvs. pentru a satisface nevoile fiecarui pacient in parte.
• Pompa poate fi oprita sau eliminata daca e necesar.

Dezavantaje baclofenului intratecal:

• Veti avea nevoie de operatie ca sa implantati pompa si cateterul. Orice operatie are riscuri, cum este infectia.
• Pompa are o baterie cu limita de viata si veti avea nevoie sa o inlocuiti cam la fiecare 5-7 ani.
• Va fi nevoie sa mergeti la medic periodic, pentru umplerea pompei (facuta prin injectarea de baclofen prin piele in rezervorul pompei).

Pot aparea probleme mecanice cu pompa si poate duce la o supradoza sau subdoza de baclofen. Din aceasta cauza, este important sa intelegeti ricurile, sa va monitorizati cu atentie si sa primiti indrumari in mod regulat de la medic.

• Alte operatii

Alte tratamente chirurgicale pentru spasticitate sunt de departe mai putin realizate pentru ca nu sunt reversibile. Acestea includ taierea unei sectiuni a maduvei (mielotomie) sau intreruperea nervilor (rizotomie), alungirea si transplantul de tendoane. Doctorul va discuta cu dvs. aceste optiuni chirurgicale daca e necesar.

Terapia cu Toxina Botulinica Tip A (TB-A)

Toxina botulinica (TB) este utilizata din 1989 in terapia spasticitatii membrului superior si inferior cu rezultate bune. Principiul de actiune este reducerea hiperactivitatii musculare, care influenteaza pozitiv atat pozitia vicioasa a membrului, cat si durerea. Din studiile efectuate, se pare ca TB actioneaza la nivelul fibrelor musculare extrafusale si intrafusale, astfel incat realizeaza si modularea aferentelor neuronale de la nivelul musculaturii afectate, iar spasticitatea este redusa. Efectul clinic dureaza 2-6 luni, in functie de marimea si functia muschiului injectat. Ameliorarea simptomelor este mentinuta si imbunatatita de terapia fizica.

Terapia spasticitatii trebuie individualizata, in functie de simptomatologia clinica si situatia individuala a pacientului. Analiza atenta a necesitatilor bolnavului este foarte importanta in planificarea obiectivelor terapiei. Documentarea spasticitatii se face in functie de tonusul muscular, frecventa spasmelor, forta musculara si handicapul global. Obiectivele terapiei sunt definite dupa examinarea neurologica impreuna cu fizioterapeutul si familia pacientului. Aceasta terapie urmareste ameliorarea deficitelor functionale, facilitarea exercitiilor fizioterapeutice, a strategiilor de reabilitare si a ingrijirii.

Aplicarea TB nu este indicata in: contracturile fixe, deformitati ale oaselor, pacienti sub terapie cu anticoagulante.

Cand spasticitatea este localizata la un numar mai mic de muschi, injectiile locale de toxina botulinica, alaturi de terapia fizicala, pot aduce imbunatatiri substantiale. In spasticitate, este nevoie de o selectie atenta a muschilor si de injectarea strict intramusculara a muschilor spastici.

Mecanism de actiune:

Toxinele botulinice sunt neurotoxine potente, termolabile, care sunt produse de Clostridium botulinum, o bacterie anaeroba grampozitiva. Cele 7 serotipuri de TB blocheaza transmiterea sinaptica. Toxina botulinica are afinitate crescuta pentru terminatiile nervoase care utilizeaza acetilcolina ca mediator. Terminatii nervoase colinergice se gasesc la nivelul placii neuromusculare, dar si la nivelul glandelor sudoripare ale pielii sau altor celule glandulare ale corpului uman. Etapele parcurse de medicament sunt legarea la nivelul acceptorilor membranei presinaptice, internalizarea, inhibitia transmiterii mediatorului chimic si formarea de noi sinapse functionale (inmugurire axonala). Cand TB este injectata in tesutul tinta este aproape complet legata la acceptori. Acesti acceptori sunt glicoproteine si au o mare densitate pe terminatiile nervoase colinergice.

In cele mai multe cazuri reinervarea clinica a tesutului tinta incepe sa apara dupa cca. 3 luni. Reinervarea este completa dupa alte 2 luni.

Siguranta terapiei cu TB-A:

Terapia cu TB-A nu este periculoasa pentru pacienti, deoarece doza totala administrata pentru scopuri terapeutice este numai o fractie din doza de TB-A necesara, pentru a produce efecte secundare sistemice. Un flacon de TB tip A-Dysport reprezinta a 200-a parte din doza letala parenterala la om. Doza face ca aceasta toxina sa fie medicament sau otrava.

Dozele terapeutice de TB-A sunt aplicate intramuscular/intracutan, unde toxina se leaga la acceptori. TB-A, care nu se leaga la acesti acceptori, este probabil degradata in cateva ore. La administrarea de doze scazute sau moderate de TB-A, cca 5% din TB injectata intramuscular va fi distribuita sistemic. TB-A distribuita sistemic nu poate fi detectata direct, deoarece dozele implicate sunt sub pragul de detectie al metodelor analitice. TB-A nu induce afectarea sistemului nervos central, deoarece o molecula cu o greutate moleculara de 150 kDalton nu poate penetra bariera hematoencefalica.

Complicatiile alergice, cum sunt urticaria, edemul sau reactiile cardiovasculare, nu au fost observate. Reactiile alergice nu sunt de asteptat, datorita dozelor mici de TB-A folosite pentru terapie.

Efecte secundare:

Efectele secundare pot fi locale si sistemice. TB produce pareza la nivelul muschiului injectat. In cele mai multe cazuri, aceasta pareza nu va impiedica functia normala, deoarece multi muschi poseda o fereastra terapeutica suficient de mare, iar muschii agonisti pot, in parte, sa preia functia muschiului-tinta.

Exista cazuri, in care exista o afectare tranzitorie nedorita a unor muschi, care se afla in vecinatatea celor injectati si care au o senzitivitate crescuta la TB. In sindroamele spastice, care apar in boli neurologice, cum sunt accidentele vasculare cerebrale, scleroza multipla, traumatisme cerebrale si afectiuni ale maduvei spinarii, aplicarea TB pentru reducerea spasticitatii poate antrena o relaxare musculara mai mare decit cea dorita terapeutic.

Efecte posibile la doze mari prin difuzia la departare: vedere dubla, tulburari de deglutitie, oboseala musculara generalizata, tulburari ale functiei vezicii urinare, efecte care sunt tranzitorii si reversibile.

Chemodenervare locala cu TB-A

TB trebuie injectata doar de catre specialisti experimentati in diagnosticarea si urmarirea acestor patologii si care au deja o pregatire pentru utilizarea toxinei in aceste indicatii. Utilizarea la copii inseamna atentie la doza injectata pe muschi, doza totala pe individ pe kilogram de greutate corporala si intervalul intre reinjectari.

Alegerea dozei de injectat pe muschi se face dupa recomandarile ghidurilor de specialitate si considerand situatia particulara a fiecarui pacient. Factori clinici importanti sunt: greutatea pacientului, volumul muschiului, numarul de muschi de injectat, scorul Ashworth, rezultatul terapiei anterioare. Se poate incepe cu doze mai mici, care apoi se pot creste, in functie de necesitati. Reinjectarea se poate face daca e necesar la 3-6 luni.

Efectul terapeutic incepe la 24-72 de ore dupa injectare, cu efect maxim care apare la 2 saptamani. Acest efect maxim poate fi accentuat prin aplicarea terapiei fizice la o saptamana dupa tratament. Reevaluarea are loc la cca 3-6 saptamani dupa aplicarea terapiei. Efectul este local la nivelul extremitatii, unde se afla muschii injectati.

Formarea de anticorpi la TB a fost semnalata la un numar mic de pacienti tratati pentru torticolis. Aceasta poate fi sesizata clinic prin raspuns slab la terapie si necesitatea cresterii dozei, care apare dupa mai multe injectari eficiente.

Se contraindica utilizarea TB la pacientii cu transmisie neuromusculara deficitara, in boli ca miastenia gravis si sindrom Eaton-Lambert, sau la femei insarcinate. Produsul contine o cantitate mica de albumina umana. Riscul transmiterii unei infectii virale nu poate fi exclus cu siguranta absoluta.

Preparate medicamentoase

TB tip A este comercializata in prezent sub forma a 2 produse. Produsul Dysport®, al firmei farmaceutice Ipsen Ltd din Maidenhead, Marea Britanie si produsul Botox®, al firmei Allergan Inc din Irvine, California, SUA. De curand, este comercializata TB tip B, sub forma produsului Neurobloc® de catre firma Elan Pharmaceuticals din San Francisco, California, SUA.

Ambele produse comerciale contin TB tip A si nu exista diferente importante privind modul de actiune. Din cauza procesului diferit de manufacturare, exista diferente mici in care priveste continutul de proteina non-toxica, substante auxiliare si activitate biologica specifica.

Produsele comerciale prezentate trebuie transportate si stocate numai la rece. Pentru Botox® temperatura recomandata de stocare este - 5ºC, iar pentru Dysport® temperatura recomandata este de +4ºC si +8ºC.

Care tratament e cel mai bun pentru mine?

Discutati nevoile dvs. speciale si optiunile de tratament cu medicul dvs. S-ar putea sa aveti nevoie sa incercati diferite metode, medicamente sau combinatii de tratamente inainte sa simtiti ca spasticitatea este sub control. Luati in considerare urmatoarele intrebari si discutati-le cu medicul:

• Ce ateptati de la tratamentul pentru spasticitate?
• Cat de important este sa inversati sau sa opriti tratamentul?
• Care sunt efectele secundare pe termen scurt si pe termen lung ale fiecarui tratament?
• Exista alte conditii de sanatate care ar influenta alegerea tratamentului?
• Daca luati in considerare baclofenul intratecal: Veti fi capabili sa urmati cerintele de ingrijire? Ati inteles bine care sunt riscurile posibile si avantajele?

Orice tratament veti alege, va trebui sa colaborati indeaproape cu medicul care v-a prescris tratamentul, ca sa obtineti cel mai bun rezultat posibil.

Ce se intampla cu spasticitatea in timp?

In general, spasticitatea pare sa devina mai putin deranjanta in timp. Probabil asta se intampla pentru ca lumea invata sa evite lucrurile care declanseaza spasticitatea.

Schimbarile care au loc in mod natural in corpul dvs. odata cu varsta, cum este incetinirea conductiei nervilor, pot deasemenea sa scada spasticitatea. Oricum, o schimbare inexplicabila, brusca sau dramatica in nivelul spasticitatii dvs. poate semnala cateodata o problema, asa ca anuntati medicul imediat.

Articol scris de Luminita Mihai, voluntar ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.

ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org